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Advogado Felipe Rossi

A dura tarefa de se fazer a gestão de um plano de saúde

CATEGORIA: Advogado Felipe Rossi Articulistas Institucional Notícias Saúde

21 de agosto de 2013

Realmente cada dia que passa a gestão de uma operadora de planos de saúde se torna um encargo cada vez mais penoso e árduo para os executivos e profissionais do ramo. Com todo respeito, será que vale a pena?

Peço desculpas hoje. Mas não consigo deixar de manifestar a minha decepção, mágoa e até mesmo frustração com o futuro das operadoras de planos de saúde no Brasil.
Não sou de pregar o caos. Ao contrário! Sempre faço esforço de trazer boas notícias para nossas Associadas, tendo o intuito sempre de dar força aos heróis da saúde suplementar.

Confesso que estou sendo oportunista, aproveitando o clima das manifestações que hipnotizaram o país nos últimos meses para desabafar.
Mas, como podemos acreditar na viabilidade e vida de um sistema no qual apenas o cliente tem razão? Como acreditar na força de um sistema cujas regras somente têm eficácia contra as operadoras de planos de saúde, não tendo qualquer força quando geram limites e obrigações para o consumidor?

Não há como uma operadora de planos de saúde desenvolver sua atividade de forma sustentável e duradoura, sem a garantia e a mínima segurança de que as regras da ANS também terão validade frente aos beneficiários de seus planos. Falo isso porque nesses últimos meses aumentaram consideravelmente o número de condenações judiciais, compelindo as operadoras de planos de saúde a deixar de cumprir com os comandos da norma regulamentar, tais como os reajustes, períodos para planos de continuidade e principalmente o rol mínimo de coberturas da ANS.

E o pior é que não bastasse essa violência à regulamentação da ANS, não raras são as vezes que tais decisões são acompanhadas com condenações ao pagamento de indenizações por dano moral a favor do beneficiário do plano, que além de ser favorecido pela desconsideração da norma regulamentar ainda acaba por receber um “bônus” por ter sido “vítima” da regra posta pela própria autoridade competente.

Dentre os vários exemplos dessa situação, chamamos atenção para uma situação bastante comum que as operadoras diariamente vivenciam que é a questão da urgência e emergência de pacientes, quando estes se encontram em carência contratual ou em cumprimento de cobertura parcial temporária.  Ora, por expressa determinação do parágrafo único do artigo 35C da Lei 9656/98, é da ANS o poder de regulamentar as situações tidas como de urgência e emergência, o que foi feito através da Resolução nº 8 do CONSU.

E tal resolução, em apertada síntese, prevê que nas hipóteses em comento, cabe à operadora cobrir um período de 12 horas, eis que, segundo os médicos, tal período tempo seria suficiente para estabilizar o quadro clínico do paciente, possibilitando a sua transferência para o SUS.  Com amparo na norma regulamentar, outra não vem sendo a conduta das operadoras senão cumprir a regulamentação que lhes é imposta. Todavia, a maioria da jurisprudência vem adotando o entendimento de que tal Resolução CONSU contrariaria a Lei 9656/98 e o Código de Defesa do Consumidor e, em razão disso, determina às operadoras a não só efetuar a cobertura, mas, também, impondo-lhes severas indenizações por dano moral.

Aqui reside nossa indignação, pois, independentemente do entendimento dos tribunais sobre a licitude ou não da Resolução nº 13 do CONSU, as operadoras não podem ser penalizadas por aplicarem uma norma regulamentar editada pela autoridade competente!  A grande verdade é que, nessas questões, as operadoras de planos de saúde se vêem entre “a cruz e a espada”, eis que, ao liberar está a ferir a norma da ANS, sujeitando seus administradores a responsabilidade pessoal até mesmo por má gestão; ou, ao negarem, estão sob risco iminente de uma liminar judicial e condenação por dano moral.

O pior é que nos últimos meses estamos assistindo a um aumento expressivo da condenação das operadoras ao pagamento de danos morais, o que ocorre, justamente, porque elas nada mais fazem do que aplicar as regras da ANS. O excesso de proteção por parte das autoridades competentes vem impondo às operadoras a viver em uma clara Ditadura do consumidor, na qual inúmeros deles simplesmente se negam a adaptar seus contratos firmados anteriormente 1998, sob a confiança de que qualquer problema encontrará guarida no Poder Judiciário. Até quando?

Somos um mercado regulamentado, justamente, porque tem a difícil missão de tutelar e intermediar os interesses de operadoras, consumidores, fornecedores, Governos e do próprio SUS.  Não ouso a dizer se as regras da ANS são boas ou não. Mas não há como o Sistema sobreviver se a obediência a essas regras somente se faz forte e eficaz quando incidem contra as operadoras de planos de saúde. Concluindo, não como não refazer a pergunta: podemos acreditar na viabilidade e vida de um sistema no qual apenas o cliente tem razão?

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