Essa edição da nossa Revista vem de encontro com um novo tempo da regulamentação dos planos de saúde, pois desde 1º de junho desse ano está em vigor Resolução RN nº 279 da ANS, que trouxe importante alteração das regras relativas à continuidade de ex-empregados e aposentados nos contratos coletivos empresariais.

Ponto relevante a ser tratado inicialmente se refere à força e validade da norma não só sobre as operadoras, como também sobre os consumidores beneficiários dos planos de saúde e das entidades/empregadoras contratantes, que obrigatoriamente têm que acatar os termos da referida resolução. Isso porque a Lei 9961/00 é expressa no sentido de delegar à ANS Agencia Nacional de Saúde Suplementar a competência legal de “estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados” nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98.

Chama-se atenção para esse fato, pois as novas regras trazem não só direitos para os consumidores como também obrigações e deveres, os quais em nenhuma hipótese poderão ser considerados como “cláusulas abusivas”, já que decorrentes da própria regulamentação em vigor. Não obstante a isso, inegável se faz que a judicialização das questões sobre esse tema será enorme, sendo exatamente por isso que cabe às operadoras atentarem-se para o momento essencial dessa situação, qual seja: a comunicação dos beneficiários dos planos de saúde coletivos empresariais quanto à existência do direito de permanecer nos referidos contratos.

Tal como prevê o artigo 10 da RN nº 279, o ato de comunicação do aviso prévio ou da aposentadoria é o momento crucial para que a operadora faça valer a legislação frente aos beneficiários, já que, uma vez inexistente a comprovação de que o consumidor tomou conhecimento da faculdade de permanecer nos planos, não poderá a operadora se recusar a absorvê-lo posteriormente, caso venha a pleitear tal direito após o prazo de 30 dias estabelecido na norma. E isso se dará porque a norma é expressa no sentido de que a contagem do citado prazo de 30 dias somente começa a partir da comunicação inequívoca do ex-empregado sobre a sua faculdade de se manter ou não na condição de beneficiário do contrato de plano de saúde coletivo.

A não observância da comunicação dos beneficiários nos moldes da legislação certamente acarretará para as operadoras uma severa ameaça e gigantesco passivo, pois há alguma dúvida de que vários os beneficiários simplesmente aguardarão a manifestação da morbidade e, nesse momento, requererão a continuidade no plano?

E o risco dessa situação se assevera ainda mais se levada em consideração a seleção adversa do risco, já que o direito de continuidade nos planos coletivos empresariais poderá ser exercido individualmente não só pelo beneficiário titular, mas também por seus dependentes. Muito embora os riscos para as operadoras de planos de saúde sejam claros, dúvidas não restam de que todos poderão ser facilmente evitados, caso as operadoras exijam das entidades contratantes de seus planos de saúde maior participação e, sobretudo, responsabilidade na fase de execução contratual.

E é o artigo 11 da Resolução nº 279 quem dá poder para a operadora exigir das empresas contratantes o cumprimento da regulamentação, tendo em vista que ela somente poderá excluir os beneficiários dos contratos de planos de saúde, caso lhe sejam apresentadas uma série de informações essenciais, bem como a comprovação de que o consumidor foi comunicado da opção de manutenção da condição de beneficiário do plano de saúde. Caminhando para o fim, resta dizer que as eventuais falhas ou fraudes do dever de comunicação por parte das contratantes dos planos de saúde acarretarão para as operadoras o direito de serem ressarcidas pelos prejuízos eventualmente sofridos, pois, como dito acima, a obrigatoriedade da RN nº 279 atinge sim aquelas entidades.

Fechando o raciocínio, acredito que o maior desafio das operadoras é conscientizar as entidades contratantes de seus planos de saúde sobre os nefastos efeitos da RN nº 279 contra elas decorrentes, pois, em última análise, serão elas quem sofrerão financeiramente com os ônus da seleção adversa de risco e da ausência de comunicação dos beneficiários.