Parece óbvia a pergunta, mas não é. Os clientes das Operadoras de Planos de saúde, sejam eles pessoa jurídica ou pessoa física, não conhecem a sistemática de um plano de saúde, mas deveriam conhecer. Digo isso devido ao fato dos clientes serem os principais responsáveis pela manutenção e sustentabilidade da Operadora.

Vamos entender como funciona uma Operadora de Planos de Saúde:

Uma empresa contrata uma Operadora de Planos de Saúde para cuidar de seus empregados coletivamente (Contrato coletivo), e por sua vez, a Operadora, desenvolve seu trabalho por meio de estudos atuariais (estudo baseado em probabilidade), tendo como referência o número de empregados e dependentes, faixa etária, sexo, cobertura assistencial e etc. Com os dados levantados e aplicados em uma planilha atuarial, formata-se uma proposta precificando o plano a ser oferecido e contratado.

No decorrer do contrato, os atendimentos aos usuários são executados conforme estabelecido dentro das redes credenciadas e próprias, se for o caso.

Ao final de cada período contratado, a Operadora avalia a utilização por parte dos beneficiários, verificando se a sinistralidade está dentro daquilo acordado inicialmente e caso a tenha extrapolado, a Operadora, em comum acordo com a empresa contratante, poderá realinhar os preços dos planos com base em nova planilha atuarial, visando  evitar a insolvência da Operadora.

Esse custo assistencial sobre as receitas auferidas é que chamamos de Sinistralidade. Por isso, é muito importante que controlemos a sinistralidade para mantermos o custo acessível para o empregador, e consequentemente ao usuário.

No próximo editorial falaremos um pouco mais sobre a formação de custos de uma Operadora.