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Advogado Felipe Rossi

OPME: Será que agora vai? Por Dr. Felipe Rossi

CATEGORIA: Advogado Felipe Rossi Articulistas Institucional Notícias

14 de janeiro de 2015

Parece que esse ano de 2015 promete mudanças positivas para o nosso setor
de saúde suplementar, tendo em vista que fomos surpreendidos todos no último
dia 04/01/2015 pela Rede Globo de Televisão, que, no Programa Fantástico,
apresentou matéria sobre a chamada Máfia das órteses e próteses no Brasil, cujo
teor demonstrou o imenso absurdo que há anos é cometido pelo comércio desses
materiais.

A grande verdade é que os abusos mostrados na reportagem sempre foram
de conhecimento de todos que lidam diariamente na gestão das operadoras de
planos de saúde, principalmente, se levados em consideração os altíssimos preços
cobrados pelos fornecedores, que pagando o famoso “chocolate”, aliam-se a
profissionais médicos para gerar procedimentos assistenciais.
A atuação dessa chamada “máfia” sempre foi sentida no bolso por toda a
sociedade, ou seja: consumidor, Operadora e, sobretudo, os próprios médicos,
que assistem os recursos do sistema serem desviados para gastos em materiais
e medicamentos, ao invés de serem destinados para o pagamento de honorários
mais elevados.

Cabe aqui destacar que contra esse abuso, a regulamentação editada pela ANS
desde a edição da Resolução RN no 211, em 11 de janeiro de 2010, conta com
expressa disposição no sentido de que a competência de definir as características
(tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais –
OPME é do médico assistente.

Porém, tal prerrogativa não é absoluta, tendo em vista que o mesmo é obrigado,
quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à
saúde, a não só justificar clinicamente a indicação do material, mas, sobretudo,
oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando
disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às
características especificadas.

Ocorre, porém, que, na prática, a mencionada disposição normativa sempre
representou uma queda de braço entre as Operadoras e os médicos solicitantes
da OPME, eis que raríssimas vezes tais profissionais cumprem a norma,
disponibilizando as opções de marcas diferentes nos moldes previstos pela
regulamentação.

Com todo o respeito, mas, tudo indica que os prováveis motivos para essa
conduta foram expostos pela reportagem do Fantástico, que veio explicitar o
pagamento de comissões pelo uso de determinados materiais.
O pior disso tudo é que essa situação acaba por esbarrar nos Tribunais de Justiça,
posto que os pacientes e usuários dos planos de saúde ingressam em Juízo no
afã de terem a cobertura de uma “única OPME indicada” pelo médico assistente,
quando, na realidade, a norma legal dá à Operadora a prerrogativa de arcar com
a cobertura de um material semelhante cujo custo, sim, seja mais em conta.

Várias são as situações em que praticamente 80% do custo de determinada
cirurgia esta atrelado à OPME utilizada. Isso não pode continuar…
A bola agora está com cada uma das Operadoras de planos de saúde, que,
deveriam fechar o cerco contra os maus profissionais, denunciando-os às
autoridades competentes.

Nossa esperança é que a matéria do Fantástico seja apenas o estopim para uma
enorme virada de mesa por parte do Sistema de Saúde (SUS, ANS, ANVISA,
CADE, OPS), que permita não só a paralização dos pagamentos das mencionadas
comissões, mas, principalmente, em uma revisão pelos fabricantes dos preços de
OPME praticados em todo país, o que se daria não só pela diminuição da margem
de ganhos, mas, porque não, por uma reengenharia do sistema de distribuição
dessas “marcas”, arrancando de cena o intermediário.

Termino com a informação de que o Comitê Executivo Estadual da Saúde do
Tribunal de Justiça de Minas Gerais tratará, em 2015, exatamente, sobre OPME,
oportunidade na qual as Operadoras poderão apresentar as dificuldades e a
imensidão do problema.

Aguardo contatos.

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